お問い合わせ 下記の各項目にご記入の上、送信してください。 ※病気や診察内容に関する問い合わせにはお答えできませんので、ご了承ください。 Japan お名前必須 (全角) メールアドレス 必須 (半角英数) お問い合わせ内容 ご住所 郵便番号 (半角数字) 都道府県 市区町村 番地以下 電話番号(携帯番号可)必須 (半角数字) ※携帯電話等のアドレスを使用する場合は、指定受信などの設定を解除してください。 お問い合わせいただくにあたり、「個人情報保護方針」をご確認いただき、個人情報の取扱いについてご同意をお願いします。 個人情報の取扱いに同意する